• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

	書式	記入例
1	被扶養者異動届【必須】(A4)	記入例
2	被扶養者異動届　遅延理由書(A4)	－
3	被扶養者申請書【出生以外必須】(A4)	記入例(離職) 記入例（雇用保険受給終了）
4	扶養申請に伴う誓約書【必須】(A4)	－
5	公費・子ども医療費等助成確認届(A4)	－
6	年間収入見込額証明書(A4)	記入例
7	雇用保険未加入・離職票未発行証明書(A4)	記入例
8	預入確認書(A4)	－
9	事業内容説明書(A4)	－
10	(1)資格確認書　滅失・き損（再）交付申請書 (2)滅失・き損再交付申請書（限度額・特定疾病・高齢者） (3)資格情報のお知らせ再交付申請書	(1)見本 (2)見本
11	被保険者関係変更・訂正届(A4)	－
12	任意継続被保険者 資格取得申請書(A4)	－
13	任意継続被保険者 住所・連絡先変更届(A4)	－
14	任意継続被保険者 資格喪失申出書 任意継続被保険者 資格喪失申出書	－

給付・請求に関する書式

	書式	記入例
1	限度額適用認定申請書(A4) 限度額適用認定申請書(A4)	記入例
2	特定疾病認定申請書(A4)	－
3	療養費支給申請書（立替払等）(A4)	記入例
4	療養費支給申請書（装具の請求用）(A4)	記入例
5	療養費支給申請書（あんまマッサージ用）(A4)	－
6	療養費支給申請書（はりきゅう用）(A4)	－
7	傷病手当金支給申請書(A4)	－
8	傷病手当金（他健保に加入していた場合の別添1）(A4)	－
9	出産育児一時金（付加金）請求書(A4)	－
10	出産手当金支給申請書(A4)	－
11	埋葬料（費）支給申請書(A4)	－
12	移送費支給申請書(A4)	－
13	負傷原因届(A4)	－
14	基準収入額適用申請書(高齢受給者)(A4)	－

保健事業に関する書式

	書式	記入例
1	ラフォーレ倶楽部(A4)	－
2	健康診断(人間ドック)補助金申請書(A4)	記入例
3	健康診断(人間ドック)補助金申請書(A4)
4	パート先健診結果　提出確認票(A4)	－
5	赤ちゃんと！（旧「赤ちゃんとママ」）申込書(A4)	－